Виды гипогонадизма

3 месяца 23 дня назад

Виды гипогонадизма.

 

Гипогонадизм – недостаточность яичек, сопровождаемая падением уровня тестостерона ниже 8 нмоль/л (общепринято в СНГ) или 12 нмоль/л (общепринято Европейской ассоциацией урологов Евросоюза).

 

Виды гипогонадизма:


  • Первичный гипогонадизм.
  • Вторичный гипогонадизм.
  • Смешанный гипогонадизм.
  • Дефицит свободного тестостерона из-за повышения ГСПГ.
  • Другие нарушения, вызывающие дефицит тестостерона.

В последнее время понятие гипогонадизм отходит на второй план, а на первый выходит понятие – дефицит тестостерона. Связано это со следующим: уровень тестостерона индивидуален и его снижение приводит к негативным изменениям. Некорректно говорить, что гипогонадизм, когда тестостерон ниже 12 нмоль/л, не учитывая исходный уровень тестостерона. У одного человека тестостерон мог быть 35 нмоль/л, и он снизился до 20 нмоль/л, а у другого 15 нмоль/л и он снизился до 11 нмоль/л. При этом в первом случаи человек может чувствовать себя хуже, так как привык к 35 нмоль/л и снижение тестостерона произошло на 15 нмоль/л. А во втором случаи, при диагнозе вторичный гипогонадизм, снижение всего на 4 нмоль/л и при этом человек может себя чувствовать лучше, чем в первом случаи. Связано это именно с разницей в падении уровня тестостерона, а не показателям текущего уровня тестостерона относительно усредненных норм. В тоже время, если человеку с уровнем 15 нмоль/л поднять тестостерон ближе к 30 нмоль/л, самочувствие будет лучше, чем в его нормально состоянии, в котором он жил всю жизнь. Связано это именно с разницей в падении уровня тестостерона, а не показателям текущего уровня тестостерона относительно усредненных норм.

 

Поэтому более корректно использовать термин – дефицит тестостерона, так как идет снижение уровня тестостерона относительно его нормальных значений. А к нормам тестостерона указываемым лабораториями нужно относится скептически. Лабораторные нормы являются лишь статистическими показателями, которые не имеют ничего общего с индивидуальным уровнем тестостерона и его падением.

 

Если человек понимает, что происходит падение либидо, ухудшение самочувствия и плохая эрекция, но при этом уровень тестостерона находится в норме (референсные значения - 12-40 нмоль/л) необходимо провести терапию по повышению уровня тестостерона. При повышении уровня тестостерона следует отслеживать текущее состояние, относительно уровня тестостерона в данный момент.

 

Идеальные значения, по уровню тестостерона, должны быть порядка 25-30 нмоль/л, это те значения, к которым необходимо стремиться. Значения в 30+ нмоль/л будет давать отличное самочувствие и качество жизни практически любому человеку в возрасте старше 30 лет, при учете нормального уровня ГСПГ, но про это далее. Для мужчин старше 40 лет уровень тестостерона в 25+ нмоль/л, уже будет удовлетворительный, так как на практике такой уровень тестостерона встречается крайне редко.

 

Если с ростом уровня тестостерона улучшится самочувствие, в таком случае - ухудшение либидо и качества жизни, связано именно с тестостероном, и человек находился в дефиците тестостерона. Даже несмотря на то, что по референсным значениям уровень тестостерон находился в норме.

 

При всем этом классификации гипогонадизма остаются актуальные и на данный момент. Единственное, что следовало понять – гипогонадизм, это не только ниже 12 нмоль/л, но и снижение тестостерона на 20-30%, который будет оставаться в норме – тоже может являться гипогонадизмом.

 

Таблица средних значений уровня тестостерона по годам:


Не смотря на важность общего тестостерона, все-таки активный тестостерон – это свободный. Поэтому достаточно высоком общем тестостерона 20-25+ нмоль/л часто встречаются проблемы со свободным тестостероном. В связи с непониманием нормально уровня свободного тестостерона многие лаборатории ставят очень разные нормы, иногда можно встретить нормы 1-40 пг/мл. У европейской ассоциации урологов нет четкого ответа на вопрос, какой уровень свободного тестостерона считать нормой, а диагноз гипогоданизм ставится по общему тестостерону, что в корне не верно.

 

Эмпирическим путем за практику было установлено, что достаточно хороший уровень свободного тестостерона должен находится на отметке более 20 пг/мл. При таком уровне у большинства людей пропадают все симптомы дефицита тестостерона. 

 

При достаточно хорошем уровне общего тестостерона может быть сильно повышен ГСПГ (нормы 10-70 нмоль/л), что будет приводить к низкому уровню свободного тестостерона.

На картинке пример того, где при 20 нмоль/л общего тестостерона 60 нмоль/л ГСПГ, что приводит к свободному тестостерону 7,19 пг/мл, что достаточно низкий уровень тестостерона.

 

Поэтому самое важное – это свободный тестостерон, его активная форма. Общий тестостерон по сути важен для того, чтобы понять в чем проблема. Проблема может быть в низком общем тестостероне, либо в высоком ГСПГ. И это определяет дальнейшие действия для стабилизации тестостерона, это может быть либо терапия по повышению тестостерона общего, что приведет к повышению свободного, либо это может быть терапия по снижению ГСПГ, что приведет к повышению свободного тестостерона, именно за счет того, что общий тестостерон «развяжется» от ГСПГ.

 

Первичный гипогонадизм

 

Первичный гипогонадизм (ПГ) – дефицит тестостерона, вызванный снижением активности яичек или их неполным развитием, «первичный» называется по причине того, что проблемы на первичном уровне, на уровне яичек. ПГ может быть врожденным или приобретенным.

 

Пример анализов при ПГ.

Основное на что необходимо обратить внимание при ПГ – высокий уровень ЛГ и ФСГ, обычно он в 1.5-3 раза выше верхней границы нормы. Тестостерон общий всегда достаточно низкий, обычно ниже 8 нмоль/л, в некоторых случаях он может быть и на отметке 2-3 нмоль/л, в то же время при вторичном гипогонадизме такой низкий уровень практически не встречается. Такой уровень тестостерона говорит о достаточно сильной атрофии яичек, либо о их не полном развитии. Как правило при ПГ спермограмма достаточно плохая, для того, чтобы сделать зачатие естественным путем, в некоторых случаях плохая и для искусственного оплодотворения (ЭКО).

 

Врожденный ПГ и причины возникновения:


  • Синдром Клайнфельтера (ХХУ-синдром) – генетический дефект, обуславливающий нарушение синтеза тестостерона. 
  • Не опущение или эктопия яичек – нарушение процесса опущения яичек в 85% случаев является идиопатическим. 
  • Орхит – вирусное или бактериальное воспаление яичек. 
  • Врожденная анорхия – наиболее распространенная причина, это амниотические перетяжки. 
  • Нарушение полового созревания при кариотипе 46 XY – нарушение синтеза тестостерона вследствие дефектов ферментных систем, отвечающих за биосинтез стероидов (дефект 17, 20-десмолазы, 17p-гидрокистероиддегидрогеназы). 

Приобретённый ПГ и причины возникновения:


  • Инфекционно-воспалительное поражение яичек – инфекционное заболевание.
  • Опухоли яичек – доброкачественная или злокачественная опухоль.
  • Повреждения яичек – травма, опухоль, перекрут, воспаление, облучение.
  • Гипогонадизм из-за приема стероидов – приобретенный первичный гипогонадизм из-за неверного использования стероидов и отсутствия послекурсовой терапии. Развиваться при длительном приеме стероидов, что привело к атрофии тестикул. Может быть полностью обратим, так же может быть частично обратим.  

Гипергонадотропный дефицит тестостерона (ГиперГДТ) из-за приема стероидов – дефицит тестостерона, вызванный частичной или полной атрофией яичек, что является следствием длительно приема стероидов. Из-за снижения уровня ЛГ, на фоне приема стероидов, не было стимуляции яичек и секреции тестостерона, в следствии это привело к атрофии клеток яичек. После проведение послекурсовой терапии, либо по прошествии длительно времени уровень ЛГ восстановился до нормы, вследствие стал повышаться выше нормы. В тоже время, уровень тестостерона остается на достаточно низких значениях, из-за атрофии тестикул. Уровень ЛГ повышаться по принципу отрицательной обратной связи, так как тестостерон находится на низких значениях, но атрофированные яички все равно не могут выделять нормальный уровень тестостерона. В данном случаи основной ущерб эндокринной системе был нанесен на уровне яичек, в будущем данная картина может быть исправленная периодическим приемом ХГЧ, что может улучшить текущее состояние яичек.

 

Пример анализов с ГиперГДС из-за приема стероидов:

На данных анализах стоит обратить внимание на высокий уроень ЛГ, низкий уровень общего тестостерона. Данная картина типична для ГиперГДТ.  

 

Вторичный гипогонадизм.

 

Вторичный гипогонадизм (ВГ) – дефицит тестостерона, вызываемый падение уровня ЛГ. ВГ делиться на два типа: врожденный и приобретенный гипогонадизм.

 

Врожденный ВГ и причины возникновения:


  • Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм дефицит – ГнРГ, изолированный дефицит ЛГ.
  • Гипогонадотропный гипогонадизм с аносмией – генетический детерминированный дефицит ГнРГ с аносмией.
  • Генетический детерминированный дефицит ГнРГ с аносмией Синдром Прадера-Вилли – врожденное нарушение секреции ГнРГ.

Приобретенный ВГ и причины возникновения:


  • Вторичный дефицит ГнРГ – могут спровоцировать лекарственные препараты и виды лечения, токсины, системные заболевания.
  • Опухоли гипофиза – гормонально активные и «неактивные» аденомы гипофиза, метастазы в гипофиз, опухоли кармана Ратке, радиотерапия, травма, инфекции, гемохроматоз, сосудистая недостаточность, врожденный дефект, инфильтративные заболевания, в частности гистиоцитоз Х.
  • Гипогонадизм из-за приема стероидов – приобретенный вторичный гипогонадизм из-за неверного использования стероидов и отсутствия послекурсовой терапии. Развиваться при отсутствии послекурсовой терапии, что привело к недостаточной активности гипофиза и низком уровне ЛГ. Может быть полностью обратим, так же может быть частично обратим.  

Гипогонадотропный дефицит тестостерона (ГипоГДТ) дефицит тестостерона, вызванный падением уровня тестостерона за счет снижения уровня ЛГ. Можно отнести к приобретённому вторичному гипогонадизму, если уровень тестостерона сильно низкий, в иных случаях просто дефицит тестостерона. Это самая часто встречаемая проблема у мужчин в возрасте (более чем у 70-80% мужчин снижение тестостерона именно за счет гипогонадотропного вторичного гипогонадизма или дефицита тестостерона). Нет конкретных предпосылок к снижению уровня ЛГ и тестостерона. На данный момент медицина толком не может ответить на вопрос о причинах снижения уровня тестостерона. Самый часто встречаемый ответ – взросление или старение организма ведет к снижению уровня ЛГ и тестостерона. Далее будет описывается именно ГипоГДТ, так как ВГ в его чистом виде встречается достаточно редко.

 

Пример анализов с ГипоГДТ:

 

Основное на что необходимо обратить внимание при ГипоГДТ – низкий уровень ЛГ и ФСГ, обычно он ближе к нижней границе нормы, около 0.5-3 мМЕд/мл. Уровень тестостерона может находиться на разных значениях, как близких к 8-12 нмоль/л, что встречается чаще всего, так и ниже 8 нмоль/л, что достаточно редко. В тоже время уровень общего тестостерона может находиться и на отметке 12-20 нмоль/л, и человек также может чувствовать дефицит тестостерона. В таких случаях можно предположить, что уровень тестостерона ранее был достаточно высок, поэтому и ощущается дефицит тестостерона. Если тестостерон находится в более-менее адекватных значениях 25+ нмоль/л, тогда следует обращать внимание на уровень ГСПГ и свободного тестостерона.

 

ГипоГДТ из-за приема стероидов – дефицит тестостерона, вызванный снижением активности эндокринной системы на фоне приема стероидов. Стероиды полностью снижают секрецию тестостерона, ЛГ и ФСГ, что ведет к некорректной работе эндокринной системы. В отличии от ГиперГДТ при ГипоГДТ основная проблема на уровне гипофиза, который не выделяет ЛГ. После приема стероидов необходимо делать так называемую послекурсовую терапию (ПКТ), что восстанавливает эндокринную систему и стабилизирует ее работу. Если прием стероидов был не продолжительное время – как правило все последствия обратимы. Но в тоже время, длительное и не контролируемое употребление стероидов может нанести существенный вред эндокринной системе и при полном восстановление уровень ЛГ и тестостерона, в будещем ЛГ и тестостерон начнут снижаться, после завершения ПКТ, таком случаи необходимо переходить на поддерживающую терапию кломифеном.

 

Пример анализов с ГДС из-за приема стероидов:


На данных анализах стоит обратить внимание на практически отсутствие ЛГ, и очень низкий уровень общего тестостерона. В тоже время ГСПГ как правило очень низкое, из-за приема стероидов. Примерно такая картина типичная для ВГ из-за приема стероидов.

 

Смешанный гипогонадизм.


Смешанный гипогонадизм (СГ) или смешанный дефицит тестостерона (СДТ) – смешанная форма дефицита тестостерона, при которой проблема может быть, как на первичном уровне, на уровне яичек, так и на вторичном уровне, на уровне гипофиза. СГ достаточно сложно классифицировать, и в официальной андрологической литературе он особо не описан. В тоже время, есть ряд анализов, который не подпадают под описание не ПГ, не ВГ. Именно такие случаи следует относить к СГ, либо все-таки более корректно это называть СДТ.

 

Пример СДТ:

 

На данных анализах стоит обратить внимание на дефицит тестостерона, но при этом уровень ЛГ все-таки остается в норме, хоть и находится ближе к верхней границы нормы. Данные анализы нельзя отнести к ПГ, так как тестостерон не очень низкий и в тоже время ЛГ и ФСГ в нормах, но при этом нет снижения ЛГ и ФГ, чтобы это относить к ВГ. Поэтому такие ситуации, когда ЛГ и ФСГ находятся выше средней границы нормы, но не выходят сильно за норму, можно относить к СДТ.

 

Дефицит свободного тестостерона из-за повышения ГСПГ.  

 

Дефицит свободного тестостерона из-за повышения ГСПГ (ДСТ)– дефицит свободного тестостерона, вызванный повышением ГСПГ, данное нарушение не подпадает не под одну классификацию гипогонадизма, тут нет проблем не на первичном уровне, не на вторичном. Гипофиз выделяет нормальное количество ЛГ, а яички нормальное количество тестостерона. Но, в тоже время очень высокий уровень ГСПГ связывает очень большую часть тестостерона, из-за чего уровень свободного тестостерона находится на достаточно низком уровне, сопоставимом с гипогонадизмом.

Несмотря на недостаточное освещение данной проблемы в официальной медицине, проблема встречается достаточно часто, особенно у людей 60+ лет. В тоже время в 40+ лет так же часто встречается рост ГСПГ, но не настолько сильно, как в 60+, и чаще всего на фоне ГипоГДТ. 

 

Пример ДСТ:

На анализах можно видеть достаточно высокий уровень ЛГ, который находится на отметке 9.15 мМЕ/мл, в то же время уровень общего тестостерона на отметке 39 нмоль/л. С первого взгляда эндокринная система работает достаточно хорошо, но при этом уровень ГСПГ 178 нмоль/л, такое сильное повышении уровня ГСПГ привело к сильному снижению свободного тестостерона, который находится на отметке 0,23 нмоль/л, что является сильным дефицитом тестостерона.

 

Другие нарушения, вызывающие дефицит тестостерона.

 

Другие нарушения, вызывающие дефицит тестостерона – в первую очередь речь идет о повышении эстрадиола и повышении пролактина.

 

В отличии от повышения ГСПГ, при котором анализы на половые гормоны хорошие, кроме снижения свободного тестостерона, при повышении эстрадиола или пролактина по принципу отрицательной обратной связи будет снижаться ЛГ и Тестостерон.

 

Поэтому проблема с повышенным эстрадиолом и пролактином может быть, как первопричиной гипогонадизма, чаще всего это ГипоГДТ так и идти параллельно с ним. Выяснилось это эмпирическим путем. В некоторых случаях при стабилизации уровня эстрадиола или пролактина стабилизируется и уровень ЛГ и ФСГ. Но, есть случаи, когда снижение эстрадиола или пролактина не приводит к повышению ЛГ, и необходимо добавлять антиэстрогены для повышения ЛГ.

 

Поэтому не всегда понятно, снижен ли ЛГ и тестостерон из-за повышенных пролактина или эстрадиола, или все же есть и другие причины снижения уровня ЛГ и тестостерона.

 

Есть случаи, когда уровень эстрадиола повышен у молодых людей, до 30 лет, из-за избыточного веса тела, в таких случаях снижение уровня эстрадиола может помочь быстрее избавится от лишнего веса, и в тоже время снижение эстрадиола может приводить к повышению уровня тестостерона.

 

Более частые случаи – повышение эстрадиола с возрастом. Так как с возрастом увеличивается активность фермента ароматазы, уровень эстрадиола может повышается, даже при снижении уровня тестостерона. В таких случаях, как правило, снижение эстрадиола не ведет к сильному повышению ЛГ и тестостерона, и для стабилизации нормального уровня ЛГ и тестостерона необходимо добавлять антиэстрогены.

 

Пример дефицита тестостерона на фоне повышения эстрадиола:

На анализах можно видеть сильное повышение эстрадиола. Во-первых, сам эстрадиол выходит за референсные значения и находится на отметке 209 пмоль/л. Во-вторых, сильно нарушено соотношение уровня тестостерона и эстрадиола, уровень эстрадиола выше референсных значений, в то же время как тестостерон ближе к нижней границе. Если бы уровень тестостерона был на отметке 45-55 нмоль/л, можно было бы говорить о повышении эстрадиола, из-за высокого уровня тестостерона. В данном случаи есть нарушение по эстрадиолу и по соотношению к тестостерону.

 

С пролактином ситуации достаточно схожа. Повышение пролактина ведет к снижению уровня ЛГ и тестостерона. Не обязательно должна быть пролактинома и уровень пролактина быть более 1000 мкМЕ/мл, что чаще всего происходит при пролактиноме, даже повышение более 300-350 мкМЕ/мл может снижать уровень тестостерона.

 

Также присутствует взаимосвязь эстрадиола и пролактина, достаточно часто, но не всегда, повышение эстрадиола ведет к повышению пролактина, в тоже время повышение пролактина не ведет к повышению эстрадиола.

 

Пример дефицита тестостерона на фоне повышения пролактина:

 

На анализах можно видеть сильное повышение пролактина, и в свою очередь достаточно низкий уровень тестостерона общего.

 

Поэтому уровень эстрадиола и пролактина достаточно важен для понимания причины снижения тестостерона, в некоторых случаях именно повышение этих гормонов может быть причиной проблем с тестостероном. В тоже время если даже первопричина не в эстрадиоле и пролактине, все равно необходимо держать уровень этих гормонов на нормальных значениях, так как повышение данных гормонов может вызывать ряд проблем в работе организма.